Герпетическая инфекция у детей клинические рекомендации

Заболевание, причиной появления которого служит вирус простого герпеса (ВПГ) называется герпетическая инфекция. Оно может быть у каждого человека и даже у маленького ребенка. В этой статье мы подробно рассмотрим симптомы, клинические рекомендации и этапы лечения болезни.

Симптомы заболевания

Приобретенная форма в 90% случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды:

• инкубационный — 2 — 14 дней (в среднем 4 — 5 дней),
• начальный (продромальный),
• разгара (развития болезни),
• угасания (клинического выздоровления).

В зависимости от локализации патологического процесса различают: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются такие симптомы герпетической инфекции, как поражения кожи и слизистых оболочек.

Клинические рекомендации о герпетической инфекции

При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде у больного отмечаются такие симптомы: синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний — жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь при герпетической инфекции: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение 10-14 дней.

Классификация

Типы герпетических инфекций:

А. Приобретенная герпетическая форма:

Б. Врожденная герпетическая форма:

Типы герпетических инфекций по локализации поражения:

• кожи;
• слизистых оболочек;
• глаз;
• половых органов;
• нервной системы;
• внутренних органов.

Типы инфекций по распространенности:

• локализованная;
• распространенная;
• генерализованная.

Типы герпетических инфекций:

• абортивная;
• отечная;
• зостериформная;
• геморрагическая;
• язвенно-некротическая;
• герпетиформная экзема Капоши.

Типы по тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.

Типы по течению:

А. По длительности:

• с осложнениями;
• с рецидивами;
• с наслоением вторичной;
• с обострением хронических заболеваний.

Лечение

Чтобы вылечить заболевание ребенку показан постельный режим, особенно при тяжелых и генерализованных формах заболевания. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях желудочно-кишечного тракта и полости рта.

В случаях локализованных кожных форм, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим действием (1 — 2% спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3% перекиси водорода). У больных с частыми рецидивами (1 раз в 3 мес. и более) проводят этапное лечение: купирование острого процесса в период рецидива и проведение противорецидивной терапии в период ремиссии.

Чтобы провести лечение, в качестве этиотропной терапии используют препараты, блокирующие репликацию вирусов за счет нарушения синтеза их нуклеиновых кислот (ацикловир, теброфен, бонафтон, рио-доксол, идоксуридин, видарабин). При локализованных формах с редкими рецидивами назначают противогерпетические лекарства местно в виде капель, кремов, мазей. При частых рецидивах их применяют внутрь и парентерально. Лечение герпетической инфекции у детей необходимо назначать как можно раньше, до появления пузырьков, и продолжать до эпителизации эрозий. Доза и курс лечения зависят от длительности болезни, локализации и распространенности поражения, частоты рецидивов.

Направлена на нормализацию функций иммунной системы, в том числе интерфероновой защиты. Чтобы провести лечение назначают интерфероны: человеческий лейкоцитарный (в виде аппликаций), при тяжелых генерализованных формах с поражением ЦНС — рекомбинантные (реаферон, берофор, роферон, виферон, велферон).

Используют индукторы интерферона (интерфероногены): циклоферон, полудан, неовир.

В схеме лечения применяют иммуномодуляторы: тимоген, тактивин, тималин, дибазол, метилурацил, нуклеинат Na, витамины С, А, Е; растительные адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.

При лечении офтальмогерпеса, герпетического энцефалита и герпетического стоматита (у детей с первичной формой заболевания) особенно эффективен специфический иммуноглобулин.

Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен, мефенаминовая кислота), которыми проводят лечение герпетической инфекции у детей, применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.

Всем больным проводят симптоматическую терапию. Антибиотики назначают при генерализованных формах и наслоении бактериальной флоры.

В период ремиссии проводят противорецидивную терапию: обработку противовирусными мазями (кремами) ранее пораженных участков, назначение противовирусных препаратов или индукторов интерферона, неспецифических иммуномодуляторов, растительных адаптогенов, витаминов А, С, Е. Взрослым больным в период стойкой ремиссии возможно проведение вакцинотерапии герпетической поливакциной.

Диспансерное наблюдение рекомендуется только для детей с иммунодефицитными состояниями. Осмотр осуществляет врач поликлиники 1 раз в 3 — 6 мес. в зависимости от степени выраженности иммуносупрессии.

Лекарственные препараты

Противогерпетические (теброфен, риодоксол, идоксуридин, видарабин, ацикловир, валацикловир, фамацикловир) и противоцитомегаловирусные (ганцикловир, фосфоноформат) препараты блокируют репликацию, то есть нарушают синтез нуклеиновых кислот вируса.

Противогерпетические лекарства имеют следующий спектр действия:

• Herpes simplex (типа 1 и 2), Varicella zoster, аденовирусы.
• Риодоксол – оказывает дополнительно противогрибковое действие (микроспория, трихофития, кандидоз).
• Ацикловир, фамацикловир и валацикловир – дополнительно влияют на вирус Эпштейн-Барра, человеческий вирус герпеса 6-го типа, и слабо – на цитомегаловирус.
• Ганцикловир и фосфоноформат влияют – на цитомегаловирус.
• Фосфоноформат – на вирус иммунодефицита человека.

Фармакокинетика противогерпетических препаратов

Противогерпетические препараты теброфен и риодоксол – применяют местно, в виде мази. Идоксуридин – практически используют только местно:

• при заболевании глаз – раствор препарата капают в конъюнктивальный мешок через 1 ч днем и через 2 ч ночью;
• при постгерпетической невралгии. От внутривенного введения идоксуридина сейчас отказались из-за очень высокой токсичности.

Видарабин применяют местно, а при диссеминированной герпетической инфекции (энцефалит) вводят внутривенно капельно. Но препарат плохо растворяется, поэтому его инфузия в большом количестве жидкости длится около 12 ч, что нежелательно для больного с энцефалитом, отеком мозга.

Проникновение видарабина через гематоэнцефалический барьер составляет примерно 30% от концентрации препарата в плазме крови. В печени происходит превращение препарата в арабинозин гипоксантин, этот метаболит сохраняет активность и быстр 0 распределяется в тканях. Элиминация происходит с мочой (50%) и калом (50%).

Ацикловир, валацикловир, фамацикловир и ганцикловир – внутрь во время еды, а также вводят внутримышечно (только ацикловир) и внутривенно (только ацикловир, ганацикловир и фамацикловир).

Биоусвоение из желудочно-кишечного тракта равно 15 — 20% (для валацикловира – 54 %), тем не менее этого достаточно для оказания эффекта. У препаратов лечения высокая активность, и они обладают способностью избирательно накапливаться в клетках, инфицированных вирусом, но не в тканях. Их концентрация в инфицированных клетках может быть в 30 — 120 раз больше, чем в плазме крови. Это важное обстоятельство объясняет значительно большую широту терапевтического действия данных препаратов по сравнению с другими и меньшую опасность возникновения осложнений.

Связывание с белками плазмы крови всего 9-30%, поэтому препараты хорошо проникают в различные ткани и жидкости (включая и ликвор). В организме человека валацикловир (1-валиновый эфир ацикловира) быстро и почти полностью превращается в ацикловир и валин под действием фермента валацикловиргидролазы. 10-15% ацикловира и ганцикловира подвергается биотрансформации в печени.

Большая часть препаратов (80 – 90 %) в неизмененном виде и в виде метаболита 9-карбоксиметоксиметилгуанина выводится почками. Период полуэлиминации примерно 3,3 ч, однако при почечной недостаточности он может увеличиваться до 20 ч, поэтому необходимо корректировать их дозированияе. Так, при Cl кр 1 /₃; при Cl кр 1 /₂; и при Cl кр

Осложнения

В остром периоде осложнения имеют в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. При тяжелых поражениях герпетической этиологии возможно развитие специфических осложнений и формирование резидуальных явлений (очаговая неврологическая симптоматика, минимальная мозговая дисфункция церебро-астенический синдром, слепоте рубцовое сужение пищевода, слоновость половых органов, карцинома шейки матки, привычное невынашивание беременности).

Читайте также:  Инфильтративная карцинома молочной железы

Врожденная герпетическая инфекция

Внутриутробное инфицирование плода может происходить в том случае, если у матери во время беременности наблюдается первичное инфицирование или рецидив, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при генитальном герпесе. Герпетическая инфекция у матери является фактором риска невынышиваемости беременности и перинатальной патологии ребенка. При заболеваний матери в:

• I триместре беременности возможны выкидыши,
• во II триместре — мертворождение и пороки развития (микроцефалия, слепота, атрезии различных отделов желудочно-кишечного тракта и др.),
• в III триместре — врожденная инфекция новорожденного.

Симптомы герпетической инфекции у детей не всегда проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестное заражение; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.

Особенности герпетической инфекции у детей раннего возраста

Заражение новорожденных происходит от больной матери интранатально или непосредственно после рождения, а также от персонала родильного дома. Заболевание чаще развивается на 5 — 10-й дни жизни, протекает с высокой лихорадкой (до 39 — 40° С), резко выраженной интоксикацией (рвотой, бледностью кожи, акроцианозом, одышкой, беспокойством или заторможенностью). Первично поражается слизистая оболочка полости рта, в горле, затем появляются герпетические высыпания на коже. У детей с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит) возможно развитие герпетиформной экземы Капоши. Иногда наблюдаются такие симптомы: судороги, редко — потеря сознания, геморрагические высыпания, диарейный синдром. Течение болезни имеет генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс ЦНС и внутренних органов. Летальность высокая, смерть часто наступает при явлениях инфекционно-токсического шока.

Профилактика

Большое значение в профилактике герпетической инфекции имеет санитарно-просветительная работа по формированию гигиенических навыков, закаливание, а также устранение факторов, способствующих активации герпетической инфекции (стрессовые ситуации, избыточная инсоляция, физические перегрузки, очаги хронического заражения). Особое внимание необходимо уделять детям, страдающим экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Роженицам, имеющим герпетические высыпания на гениталиях, рекомендуют проведение кесарева сечения. Новорожденным в случае контакта с больными герпетической инфекцией следует назначать специфический противогерпетический иммуноглобулин.

Доктор Комаровский о герпетической инфекции

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Герпетическая инфекция(простой герпес, herpessimplex) –антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, клинически проявляющаяся поражением многих органов и тканей, сопровождающаяся появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течение с периодическими рецидивами.

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
ВОО.О	Герпетическая экзема
ВОО.1	Герпетический везикулярный дерматит
ВОО.2	Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
ВОО.3	Герпетический менингит (G02.0*)
ВОО.4	Герпетический энцефалит (G05.1*)
ВОО.5	Герпетическая болезнь глаз
ВОО.7	Диссеминированная герпетическая болезнь
ВОО.8	Другие формы герпетических инфекций
ВОО.9	Герпетические инфекции неуточненные

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские невропатологи, детские дерматовенерологи, акушер-гинекологи, детские стоматологи, офтальмологи, детские отоларингологи, детские анестезиологи-реаниматологи.

Категории пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

По механизму заражения различают следующие формы ГИ: • Приобретенная: — первичная; — рецидивирующая • Врожденная (внутриутробная инфекция).

По распространенности поражений инфекционного процесса: • локализованную ГИ (при одном очаге поражения); • распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения); • генерализованную(висцеральную, диссеминированную) ГИ.

По течению: • острое; • хроническое; • латентное.

Типичные формы: • поражения слизистых оболочек; • (стоматит, гингивит, фарингит и др.); • поражения кожи(герпес губ, носа, век, лица, рук и других участков кожи); • поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва); • герпетическая экзема; • генитальный герпес(поражение полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия); • поражения ЦНС(энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.); • висцеральные формы(гепатит, пневмония и др.).

Атипичные формы: • абортивная; • отечная; • буллезная; • геморрагическая; • язвенно-некротическая.

По тяжести процесса различают: • легкую, • среднетяжелую, • тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции: • активная стадия инфекции – с клиническими проявлениями (рецидив), бессимптомно. • неактивная стадия инфекции – абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2] Жалобы и анамнез: в зависимости от формы герпетической инфекции, вызванной ВПГ 1, 2 типов.

Поражения слизистых оболочек(продолжительность болезни 1-2 недели; температура тела нормализуется на 3-5 день болезни, возможны рецидивы): наблюдается у детей любого возраста, чаще возрасте 2-3 лет: · повышение температуры тела до 39–40С; · озноб; · беспокойство; · общее недомогание; · отказ от еды из-за резкой болезненности во рту; · слюнотечение, запах изо рта; у детей раннего возраста: · снижение массы тела; · кишечные расстройства.

Поражение кожи чаще возникает вокруг рта — herpeslabialis, носа — herpesnasalis, ушных раковин — herpesoptiсum. Локализованная форма: · температура тела в норме · сгруппированные пузырьки на коже; · чувство жжения и покалывания; · зуд, боль и чувство растяжения Распространенная форма (диссеминированная),чаще встречается у детей раннего возраста и продолжительностью до 2-3-х недель и более: · температура тела 39-40 С, озноб; · головная боль; · общая слабость, недомогание; · снижение аппетита; · мышечные и суставные боли; · на высоте интоксикации отмечаются тошнота, рвота и судороги; · сгруппированные пузырьки на различных участках кожи (на лице, руках, туловище);

Поражение глаз (офтальмогерпес) течение доброкачественное: · боль, зуд в глазах; · светобоязнь из-за усиления болей; · снижение остроты зрения; · покраснение глаз, слезотечение.

Генитальный герпес (herpesgenitalis) встречается у девочек подростков и юношей при заражении половым путем: · сильные болевые ощущения; · зуд, жжение и покалывание, саднениев пораженных участках;

Поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.): · лихорадка; · озноб; · недомогание; · упорная головная боль; · рвота.

Читайте также:  Врожденная аномалия мочевыделительной системы

Генерализованная форма (герпетическая экзема, вакциноформныйпустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема), чаще встречается у больных экземой, нейродермитом и др. дерматозами, иммунодефицитом. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3-х недель, а в тяжелых случаях вовлечение нервной системы, висцеральных органов и зрения, вследствие чего может наступить летальный исход. · температура тела 39-40 С; · выраженная вялость, беспокойство, сонливость; · возможны судороги с кратковременной потерей сознания; · рвота; · сгруппированные пузырьки на обширных участках кожи, особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходитот материво время прохождения через родовые пути или сразу после рождения. Заболевание возникает на 5-10 день жизни ребенка. Первично поражается слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция становится генерализованной с поражением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.). · герпетические высыпания на слизистых оболочках полости рта и на коже; · лихорадка (до 39-40 С); · рвота; · беспокойство; · судороги, потеря сознания; · жидкий стул.

Анамнез: · острое начало; · волнообразное течение при рецидивирующей форме; · рецидивы часто возникают в холодное время года, после перенесенных ОРЗ, вирусно-бактериальных заболеваний, обострения хронических болезней.

Эпидемиологический анамнез: · контакт с больным с диагнозом «Простой герпес»; · переохлаждение; · высокая заболеваемость вирусными заболеваниями.

Физикальное обследование: При поражении слизистых: · отечность и яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта; · герпетические высыпания в виде пузырьков, диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, затем желтоватым содержимым на слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах, которые позже вскрываются, образуя эрозии; · стоматит; · гингивит; · фарингит; · увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации. При поражении кожи: · на месте внедрения вируса, сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности; · пузырьки, окруженные зоной гиперемии, заполненные прозрачной жидкостью, склонные помутнению (иногда жидкость носит геморрагический характер из-за примеси крови) · на месте вскрытых пузырьков остаются поверхностные эрозии, затем буровато-желтоватая корочка; · на месте отпавших корочек остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. При распространении процесса: · герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки; · увеличение регионарных лимфатических узлов (к месту наибольшего поражения); · офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.; у новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит); · генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (внутренний листок крайней плоти, кожа мошонки у мальчиков, у девочек высыпания на малых и больших половых губах, промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе и анусе); · герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д.); · генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, сепсис; чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста.). Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии.

Лабораторные исследования[1,2,4]: Специфическая лабораторная диагностика: · ПЦР крови–обнаружение ДНК ВПГ 1, 2 типов в крови, ликворе и других биологических материалах является лабораторным маркером активности инфекционного процесса.

Серологический метод диагностики (ИФА): — определение Anti-HSV-IgMк ВПГ-1, 2 — острая инфекция, реактивация вируса; — определениеAnti-HSV-IgGк ВПГ-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Он выявляется на 3-4 неделе и достигает максимума на 6-8 неделе. В первые 3 месяца определяется низкоавидныеIgG(индекс авидности менее 30%), в дальнейшем синтезируются высокоавидные антитела.При рецидиве IgMопределяются в низком титре или отсутствуют, а титр IgGповышается на 2 неделе. Лабораторный критерийактивности ВПГ– определение антител классаIgM, низкоавидныхIgGи повышение титраIgGв 4 раза и более. При латентной формеобнаруживаютстабильно низкие титры высокоавидныхIgG. У новорожденных и грудных детей в период до 18 месяцев в крови присутствует пассивно приобретенный IgG материнского происхождения, поэтому интерпретация результатов исследования IgG и их авидности затруднительна, целесообразно использование ПЦР.

Инструментальные исследования: нет

Дополнительные исследования: · ОАК – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз; · биохимический анализ крови – при герпетических гепатитах, повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции и АлАТ; · биохимический анализ ликвора- при менингите и энцефалите, повышение белка, лимфоцитарныйцитоз. · рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии (при поражении органов дыхания); · МРТ головного мозга –при энцефалите;

Показания для консультации специалистов: · консультация офтальмолога – при офтальмогерпесе; · консультация невролога – при поражении ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит); · консультация акушер-гинеколога – при генитальном герпесе у девочек подростков; · консультация уролога – при генитальном герпесе у юношей; · консультация анестезиолога-реаниматолога – при развитии неотложных состояний; · консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Герпетическая инфекция(простой герпес, herpessimplex) –антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, клинически проявляющаяся поражением многих органов и тканей, сопровождающаяся появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течение с периодическими рецидивами.

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
ВОО.О	Герпетическая экзема
ВОО.1	Герпетический везикулярный дерматит
ВОО.2	Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
ВОО.3	Герпетический менингит (G02.0*)
ВОО.4	Герпетический энцефалит (G05.1*)
ВОО.5	Герпетическая болезнь глаз
ВОО.7	Диссеминированная герпетическая болезнь
ВОО.8	Другие формы герпетических инфекций
ВОО.9	Герпетические инфекции неуточненные

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские невропатологи, детские дерматовенерологи, акушер-гинекологи, детские стоматологи, офтальмологи, детские отоларингологи, детские анестезиологи-реаниматологи.

Категории пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

По механизму заражения различают следующие формы ГИ: • Приобретенная: — первичная; — рецидивирующая • Врожденная (внутриутробная инфекция).

По распространенности поражений инфекционного процесса: • локализованную ГИ (при одном очаге поражения); • распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения); • генерализованную(висцеральную, диссеминированную) ГИ.

По течению: • острое; • хроническое; • латентное.

Читайте также:  Мазь от чесотки для детей

Типичные формы: • поражения слизистых оболочек; • (стоматит, гингивит, фарингит и др.); • поражения кожи(герпес губ, носа, век, лица, рук и других участков кожи); • поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоиридоциклит, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва); • герпетическая экзема; • генитальный герпес(поражение полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала, промежности, уретры, эндометрия); • поражения ЦНС(энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.); • висцеральные формы(гепатит, пневмония и др.).

Атипичные формы: • абортивная; • отечная; • буллезная; • геморрагическая; • язвенно-некротическая.

По тяжести процесса различают: • легкую, • среднетяжелую, • тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции: • активная стадия инфекции – с клиническими проявлениями (рецидив), бессимптомно. • неактивная стадия инфекции – абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2] Жалобы и анамнез: в зависимости от формы герпетической инфекции, вызванной ВПГ 1, 2 типов.

Поражения слизистых оболочек(продолжительность болезни 1-2 недели; температура тела нормализуется на 3-5 день болезни, возможны рецидивы): наблюдается у детей любого возраста, чаще возрасте 2-3 лет: · повышение температуры тела до 39–40С; · озноб; · беспокойство; · общее недомогание; · отказ от еды из-за резкой болезненности во рту; · слюнотечение, запах изо рта; у детей раннего возраста: · снижение массы тела; · кишечные расстройства.

Поражение кожи чаще возникает вокруг рта — herpeslabialis, носа — herpesnasalis, ушных раковин — herpesoptiсum. Локализованная форма: · температура тела в норме · сгруппированные пузырьки на коже; · чувство жжения и покалывания; · зуд, боль и чувство растяжения Распространенная форма (диссеминированная),чаще встречается у детей раннего возраста и продолжительностью до 2-3-х недель и более: · температура тела 39-40 С, озноб; · головная боль; · общая слабость, недомогание; · снижение аппетита; · мышечные и суставные боли; · на высоте интоксикации отмечаются тошнота, рвота и судороги; · сгруппированные пузырьки на различных участках кожи (на лице, руках, туловище);

Поражение глаз (офтальмогерпес) течение доброкачественное: · боль, зуд в глазах; · светобоязнь из-за усиления болей; · снижение остроты зрения; · покраснение глаз, слезотечение.

Генитальный герпес (herpesgenitalis) встречается у девочек подростков и юношей при заражении половым путем: · сильные болевые ощущения; · зуд, жжение и покалывание, саднениев пораженных участках;

Поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и др.): · лихорадка; · озноб; · недомогание; · упорная головная боль; · рвота.

Генерализованная форма (герпетическая экзема, вакциноформныйпустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема), чаще встречается у больных экземой, нейродермитом и др. дерматозами, иммунодефицитом. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3-х недель, а в тяжелых случаях вовлечение нервной системы, висцеральных органов и зрения, вследствие чего может наступить летальный исход. · температура тела 39-40 С; · выраженная вялость, беспокойство, сонливость; · возможны судороги с кратковременной потерей сознания; · рвота; · сгруппированные пузырьки на обширных участках кожи, особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходитот материво время прохождения через родовые пути или сразу после рождения. Заболевание возникает на 5-10 день жизни ребенка. Первично поражается слизистая оболочка полости рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция становится генерализованной с поражением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.). · герпетические высыпания на слизистых оболочках полости рта и на коже; · лихорадка (до 39-40 С); · рвота; · беспокойство; · судороги, потеря сознания; · жидкий стул.

Анамнез: · острое начало; · волнообразное течение при рецидивирующей форме; · рецидивы часто возникают в холодное время года, после перенесенных ОРЗ, вирусно-бактериальных заболеваний, обострения хронических болезней.

Эпидемиологический анамнез: · контакт с больным с диагнозом «Простой герпес»; · переохлаждение; · высокая заболеваемость вирусными заболеваниями.

Физикальное обследование: При поражении слизистых: · отечность и яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта; · герпетические высыпания в виде пузырьков, диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, затем желтоватым содержимым на слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах, которые позже вскрываются, образуя эрозии; · стоматит; · гингивит; · фарингит; · увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность при пальпации. При поражении кожи: · на месте внедрения вируса, сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности; · пузырьки, окруженные зоной гиперемии, заполненные прозрачной жидкостью, склонные помутнению (иногда жидкость носит геморрагический характер из-за примеси крови) · на месте вскрытых пузырьков остаются поверхностные эрозии, затем буровато-желтоватая корочка; · на месте отпавших корочек остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. При распространении процесса: · герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки; · увеличение регионарных лимфатических узлов (к месту наибольшего поражения); · офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.; у новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит); · генитальный герпес (везикулезные и эрозивно-язвенные высыпания, возникающие на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (внутренний листок крайней плоти, кожа мошонки у мальчиков, у девочек высыпания на малых и больших половых губах, промежности, на внутренней поверхности бедер, реже на слизистой оболочке влагалища, клиторе и анусе); · герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д.); · генерализованный простой герпес (пневмония, гепатит, сепсис; чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста.). Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии.

Лабораторные исследования[1,2,4]: Специфическая лабораторная диагностика: · ПЦР крови–обнаружение ДНК ВПГ 1, 2 типов в крови, ликворе и других биологических материалах является лабораторным маркером активности инфекционного процесса.

Серологический метод диагностики (ИФА): — определение Anti-HSV-IgMк ВПГ-1, 2 — острая инфекция, реактивация вируса; — определениеAnti-HSV-IgGк ВПГ-1, 2- маркер инфицированности организма вирусом простого герпеса. Он выявляется на 3-4 неделе и достигает максимума на 6-8 неделе. В первые 3 месяца определяется низкоавидныеIgG(индекс авидности менее 30%), в дальнейшем синтезируются высокоавидные антитела.При рецидиве IgMопределяются в низком титре или отсутствуют, а титр IgGповышается на 2 неделе. Лабораторный критерийактивности ВПГ– определение антител классаIgM, низкоавидныхIgGи повышение титраIgGв 4 раза и более. При латентной формеобнаруживаютстабильно низкие титры высокоавидныхIgG. У новорожденных и грудных детей в период до 18 месяцев в крови присутствует пассивно приобретенный IgG материнского происхождения, поэтому интерпретация результатов исследования IgG и их авидности затруднительна, целесообразно использование ПЦР.

Инструментальные исследования: нет

Дополнительные исследования: · ОАК – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз; · биохимический анализ крови – при герпетических гепатитах, повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции и АлАТ; · биохимический анализ ликвора- при менингите и энцефалите, повышение белка, лимфоцитарныйцитоз. · рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии (при поражении органов дыхания); · МРТ головного мозга –при энцефалите;

Показания для консультации специалистов: · консультация офтальмолога – при офтальмогерпесе; · консультация невролога – при поражении ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит); · консультация акушер-гинеколога – при генитальном герпесе у девочек подростков; · консультация уролога – при генитальном герпесе у юношей; · консультация анестезиолога-реаниматолога – при развитии неотложных состояний; · консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: